剖解激色猫小叮当

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Anatomy

SSN 发自臂丛的上干(C5~C6)，极少数可源流于C4，它发出通顺神经分支专揽冈上肌和冈下肌。同期，向喙肩韧带、肩锁要津和盂肱要津发出嗅觉纤维。15%的SSN发出皮支，专揽肩要津的外侧。

肩胛上神经横穿经过两个潜在的受压点，即肩胛上切迹和冈盂切迹，并与肩胛上动、静脉伴行。

SSN从臂丛发出后，向后方穿过锁骨到达肩胛上切迹，然后穿过肩胛上横韧带下的肩胛上切迹，到达冈上窝，通顺神经专揽冈上肌。

伴行的动静脉通常在肩胛上横韧带上方通过，但偶尔也会有主要血管的一束分支奉陪SNN在韧带下方穿过肩胛上切迹。

肩胛上切迹是一个纤维-骨性通谈，位于喙突基底部内侧。肩胛上切迹位于肩峰后外侧角内侧约4.5cm，盂上结节内侧约3cm处。肩胛上切迹的剖解具有高度变异性。SSN顺着通谈与肩胛上动静脉伴行，穿过冈盂切迹，到达冈下窝，专揽冈下肌。

冈盂切迹位于要津盂缘内侧约1.8cm，盂上结节内下侧约2.5cm处。一些剖解筹谋也报谈了冈孟切迹处冈盂韧带(肩胛下横韧带)的存在，报谈的存在率在16%～100%之间不等，而且冈孟韧带在这个部位是否会导致SSN受压也存在争议。

右肩要津后方图像骄贵肩胛上神经的两个受压部位(肩胛上切迹和冈盂切迹)。右肩胛上神经发源于臂丛的上干(C5-C6)，极少数可源流于C4。

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肩胛上神经着落干与冈下窝后穿过冈盂韧带，即肩胛下横韧带(存在概率16%-100%)。冈盂韧带呈四边形，在右肩要津剥离的后视图中骄贵。防卫肩胛上神经的远端分支被压迫。

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肩胛上神经和冈盂韧带之间的联系。防卫与肩胛冈的联系。

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Kevin D. Plancher， Stephanie C. Petterson， Posterior Shoulder Pain and Arthroscopic Decompression of the Suprascapular Nerve at the Spinoglenoid Notch， Operative Techniques in Sports Medicine， Volume 22， Issue 1， 2014， Pages 73-87. 

不管身高和性别奈何，从肩峰后外侧角到肩胛上切迹和冈盂切迹的距离永别约为43和32毫米。因此，在这些位置创建进口可能对要津镜下肩胛上神经减压有用。

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Takayama K， Ito H. An anatomical study for the location of suprascapular and spinoglenoid notches using three-dimensional computed tomography images of scapula. JSES Int. 2022; 6(4): 669-674. 

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按照Lafosse等东谈主使用的神志，最佳从外侧进口不雅察，并在锁骨和肩胛冈之间创建一个责任进口，距肩峰后外侧角内侧43毫米。

Lafosse L， Tomasi A， Corbett S， Baier G， Willems K， Gobezie R. Arthroscopic release of suprascapular nerve entrapment at the suprascapular notch: technique and preliminary results. Arthroscopy. 2007; 23(1): 34-42. 

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按照Plancher等东谈主使用的神志，最佳创建一个位于肩峰后外侧角内侧32毫米、距肩胛冈下方约18毫米的责任进口，以及位于肩峰后外侧角内侧80毫米的不雅察进口。Plancher KD， Luke TA， Peterson RK， Yacoubian SV. Posterior shoulder pain: a dynamic study of the spinoglenoid ligament and treatment with arthroscopic release of the scapular tunnel. Arthroscopy. 2007; 23(9): 991-998. 

切开减压术-冈盂切迹入路

Open decompression

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图1. 半侧卧位，使用态状的工夫不错最佳地骄贵冈盂切迹。也不错将患者从这种体位出动到侧卧位或沙滩椅体位，而不会糟蹋无菌区域，这取决于外科大夫的偏好和要进行的同期手术。在这张像片中也不错看到冈下窝肌萎缩。

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图2. 肩胛骨切口。皮肤切口从肩胛冈运转，在肩峰后外侧角内侧约3cm处，向腋窝后皮肤皱襞延迟。在肩峰后外侧向远端延迟4~5cm处作念一个标记，透露三角肌裂开的位置。

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图3. 三角肌劈开用于干与冈盂切迹的图形透露。三角肌从肩峰后外侧约4 - 5cm处运转，沿其纤维线分裂。三角肌纤维在方进取真是是水平的，咱们的想法是使三角肌分裂在冈盂切迹的中心。冈下肌的筋膜在三角肌分裂后应该变得赫然。

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图4. 冈盂韧带的图示(A)和术中像片(B)，棘盂韧带是一个从肩胛骨外侧边际到肩要津后要津囊的一致的韧带或筋膜样结构。冈盂韧带从肩胛冈的边际锐性松解，从上方运转，然后通过钝性剖解向下延迟到冈盂切迹的底部。

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图5. 冈盂韧带松解后肩胛上神经到冈下肌的走行默示图。韧带松解后，若是存在神经节囊肿，不错皆备切除。

手术记载

以距肩峰后外侧角内侧3cm处中心作念长约5cm纵行皮肤切口。沿皮纹线切开，不错得回一个外不雅上不错接受的皮肤瘢痕。

沿三角肌纤维走行标的分离肌筋膜和三角肌，起自肩胛冈，向远端延迟至距肩峰后方5cm处(工夫图A)。在裂口的最远端用缝线缝合固定，留心向远端延迟，毁伤腋神经。

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分离冈下肌名义筋膜，辨别冈下肌。从肩胛冈分离冈下肌，向下牵开(工夫图B)。

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频繁不错发现，冈盂切迹后方有一小面积的血管纤维组织，狡饰在肩胛上神经血管结构上。

若是存在腱鞘囊肿，囊肿骨子物应沿囊壁废除(工夫图C)。

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肩胛下横韧带呈薄膜纱状，连结肩胛冈外侧缘和肩要津囊后方。若是存在肩胛下横韧带，应予切除，切开分离要小心仔细，以免毁伤神经和血管。

愚弄一个光滑的鄙吝械，轻轻地涉及神经，笃定其出动性。

当SSN 从冈孟切迹到冈下肌肌支分叉水平都得到露馅时，减压才得以完成(工夫图D)。

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冈下肌目田回缩到原有剖解位置。

采纳可招揽线拒绝缝合三角肌和筋膜。

Mall NA， Hammond JE， Lenart BA， Enriquez DJ， Twigg SL， Nicholson GP. Suprascapular nerve entrapment isolated to the spinoglenoid notch: surgical technique and results of open decompression. J Shoulder Elbow Surg. 2013; 22(11): e1-e8.

切开减压术-肩胛上切迹入路

Open decompression

1. 肩胛冈切口

患者插管麻醉后，可采纳侧卧位。将患者前倾20度，并保合手患侧肩要津上前。在健侧腋窝下摈弃一垫枕，以幸免毁伤臂丛神经。不管采纳何种体位，通盘这个词患肢必须保合手无菌情景。在对无菌手术区的消毒铺单历程中，患肢不行伸展或前屈上举跳跃90度，且不行过度牵引患肢，以免拉伤臂丛神经。消毒的畛域包括患肢和肩带，从颈部中外侧至脊背中线，向下卓著肩胛骨下角，并卓著腋中线。直至腋部。用启齿的一次性手术单狡饰通盘这个词手术区，只知道通盘这个词肩胛骨区和肩要津上部。

在肩胛冈上方1cm处，与其全长平行作念一长10~12cm的皮肤切口。由于伤口疤痕压迫骨质可能导致压痛和难堪，因此切口不行径直位于肩胛冈上。应幸免使用纵行切口，因这么将不得不切开斜方肌，很可能毁伤副神经偏激分支。由于不异的意义，还应幸免使用肩胛冈上的短横行切口，因为若是采纳这么的切口，那么在知道肩胛切迹时不异将不得不纵行切开斜方肌，尤其当患者体形较大或较胖时，可能加多毁伤副神经的危急。

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锐性切开皮下组织，将皮瓣向两侧分开，知道斜方肌和三角肌筋膜。将斜方肌附着部切开至肩峰中部。将斜方肌通盘这个词从肩胛岗上锐性剥离，并牵向头侧，电凝止血。在对肌肉组织施加任何牵拉之前，肌肉必须皆备梗概，以便知道肩胛上切迹。当斜方肌纤维和骨膜被掀翻后，在斜方肌下名义和其下的冈上肌之间可见一薄层的脂肪组织。不应将冈上肌从其隐窝处剥离。若是怀疑是否通盘的斜方肌纤维连同骨膜均已从肩胛冈上剥离，那么可记取这些肌纤维的标的为纵向，而冈上肌纤维的走作为横向。然后用钝头拉钩（甲状腺拉钩）将斜方肌拉向头侧。用手指触摸肩胛上切迹上横过的肩胛上韧带。知谈肩胛上切迹的顶部频繁是由横过的肩胛上韧带形成这一丝很进犯，肩胛上韧带呈亮白色。韧带很孔殷，但触摸时有细小的韧性。因此，在韧带未割断前无法触摸到肩胛上切迹。极少的情况下，韧带可骨化，使得肩胛上切迹和伴行神经的辨别变得繁重。要防卫肩胛上动、静脉经肩胛上韧带名义卓著。

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斜方肌和冈上肌走行方形不一致，且二者之间有脂肪组织间隔。右图骄贵肩胛上韧带呈亮白色结构

肩胛上切迹可呈现为各式体式，如字母的“U”形或“V”形，可深窄或浅宽。切迹的底部可十分敏感。这么，一朝肩胛上韧带被割断，肩胛上神经将不再受压，归来毁伤神经的大夫用戴手套的手指也无法触摸到神经。只需将冈上肌向远侧牵开一丝。用钝性拉钩和湿棉球将肩胛上韧带计帐干净，直至显显现韧带的亮白色结构。若是韧带发生骨化，可先在上部找到肩胛上神经，沿神经穿过肩胛上切迹的旅途来证据切迹。将一个直径1mm钝头可鬈曲的採针仔细、怜惜地插东谈主肩胛上孔，由下方穿向头侧，千万不要使劲。大夫必须记起肩胛上动、静脉恰位于韧带的名义。

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若是因为毁伤而发生血管出血，用1或2个不锈钢的小血管外科夹止血。在用小血管钳或可鬈曲的金属探针将肩胛上韧带下方的肩胛上神经保护好后，将韧带割断。不应进行神经松解术，应幸免径直诱骗神经周围的血液和冲洗液，最佳在用神经外科棉片将神经保护后再进行诱骗。术前和术后应答神经外科棉片点数。

关于罕有的肩胛上韧带骨化的病例，在用尖嘴的椎板咬骨钳仔细去除钙化的韧带时，必须用可鬈曲的探针插入肩胛上孔将神经保护好。当神经的压迫祛除后，无谓进一步探查神经或进行神经松解，除非存在肿瘤、骨赘或外生骨疣并导致神收受压，此时必须将它们切除。不需要将肩胛上切迹加深加宽，除非是存在如骨赘或外生骨疣等形成的外源性压迫。因此，应仔细搜检此区域并进行怜惜的触摸，以排斥其他任何极端的包块。在肩胛上韧带切除后，大夫应幸免在肩胛上切迹内压迫神经，以幸免神经被压迫至肩胛骨上部锐缘时形成毁伤。

若是存在囊肿，在肩胛上切迹处或恰位于肩胛上切迹的下方压迫肩胛上神经，那么采纳不异的切口，并小心性将冈上肌向下牵拉，可很容易地知道囊肿和神收受压处。不异，若是囊肿在肩胛冈要津盂切迹处压迫神经，大夫仅需要进取，下方分离冈上肌的横行纤维，向外侧分离直至肩胛冈要津盂切迹处。若是神收受压处在肩胛冈要津盂切迹的下方，那么应将三角肌腱从肩胛冈上游离。在分离冈下肌时，若是需要，可将其纵行劈开2~4cm。这么就可将冈下肌小心性从隐窝中游离出来，从而知道肩胛冈要津盂切迹和神经。随后，可用2号不可招揽缝线穿过肩胛冈上的一些钻孔，将斜方肌和三角肌再行附着于肩胛冈上。老例关闭伤口。

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露馅冈下肌，将冈下肌小心性从隐窝中游离出来，从而知道肩胛冈要津盂切迹和肩胛上神经。2. 军刀切口肩胛上切迹处肩胛上神经减压最佳通过斜方肌劈裂东谈主路。沿Langer皮纹线在肩尖端作念“军刀”切口。切口由后上前，肇端于肩胛冈外侧段1/3，直到肩锁要津内侧约2cm处(工夫图A)。也可采取平行于肩胛冈的横行皮肤切口，然则会产生小数瘢痕而影响好意思不雅。

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电刀切开斜方肌筋膜，沿肌纤维标的分离斜方肌约5cm，直到冈上肌处。太过内侧可能毁伤脊副神经。

臂外展可减少斜方肌张力，若是有必要可将斜方肌自肩胛冈处剥离打开以得回更好的露馅。

钝性分离位于冈上窝前部的冈上肌并向后牵拉，以露馅肩胛上切迹(工夫图B)。

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怜惜地牵开肩胛上动静脉，露馅肩胛横韧带。

用一把小的直角钳在肩胛横韧带下行钝性分离，使用刀片割断该韧带时防卫保护下方的神经。

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少数情况下，肩胛横韧带松解后神经仍然被阻挡，此时需要相配小心性切除肩胛上切迹的内侧部分，在操作完成后需保证内侧截骨缘的光滑。

若是术中剥离了斜方肌激色猫小叮当，则需将其缝回肩胛冈，若是仅仅沿肌纤维标的作念了分离，则用可招揽缝线拒绝缝合。

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